体格检查操作细则及评分标准(修订版)

发布于:2021-10-27 11:26:14

一般情况及头颈部检查评分表 一、目的 通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用,收集具有重 要价值的资料和征象 二、实施要点 1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等;2、触诊头颅;3、 视诊双眼及眉毛;4、分别检查左右眼的*视力(用*视力表);5、 检查下睑结膜、球结膜和巩膜;6、检查泪囊;7、翻转上睑、检查上 睑、球结膜和巩膜;8、检查面神经运动功能(皱额、闭目);9、检 查眼球运动(检查六个方位);10、检查瞳孔直接对光反射;11、检 查瞳孔间接对光反射;12、检查集合反射;13、观察双侧外耳及耳后 区;14、触诊双侧外耳及耳后区;15、触诊颞颌关节及其运动;16、 分别检查双耳听力(摩擦手指);17、观察外鼻;18、触诊外鼻;19、 观察鼻前庭、鼻中隔;20、分别检查左右鼻道通气状态 ;21、检查 上颌窦,有无肿胀、压痛、叩痛等;22、检查额窦,有无肿胀,压痛、 叩痛等;23、检查筛窦,有无压痛;24、观察口唇、牙、上腭、舌质 和舌苔;25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底 三、注意事项 1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和 良好的医德修养。 2.检查过程中,应注意避免交叉感染。 3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。 。 . 4.医师应站在病人右侧。检查病人前,应有礼貌地对病人做自 我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病人 密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。 5.检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手 法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。 6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。 7.体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反复翻 动病人, 力求建立规范的检查顺序。 通常首先进行生命征和一般检查, 然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查,必 要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结 果等因素,可调整检查顺序,利于及时抢救和处理病人。 8.在体格检查过程中,应注意左、右及相邻部位等的对照检查。 9.应根据病情变化及时进行复查,这样才能有助于病情观察, 有助于补充和修正诊断。 四、评分表 项 目 准备工作 (10 分) 操作内容 1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血压计、听诊器、 棉签等 2.站在病人右侧,问候,告之查体注意事项 3.被检查者体位、姿势正确 1.观察发育、营养、面容、表情和意识 2.测量体温( 腋温 10 分钟) 3.检查脉搏(触诊桡动脉至少 30 秒) 4.用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性 5.计数呼吸频率至少 30 秒 6.测量右上臂血压(测量两次,间歇 1 分钟) (按血压测量方法要求) 标准分 3 3 4 4 2 2 2 2 8 3 3 4 4 2 2 2 2 8 扣 2 2 3 3 1 1 1 1 6 分 1 1 2 2 1 1 一般检查 (20 分) 4 2 . 头 部 (20 分) 1.观察头发触诊头颅 2.眼:结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反射)、 眼球(检查左右眼球运动六个方向) 集合反射 3.检查耳廓、观察外耳道、检查乳突、听力 4.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔,检查两侧鼻通气 5.触压两侧额窦、筛窦 和上頜窦 6.观察口唇,用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁 桃体、咽后壁,观察舌体、舌苔、 伸舌运动、鼓腮、示齿动作 1.观察颈部皮肤、血管(静脉、动脉) 2.检查颈椎屈曲(去枕)及左右活动情况 3.按顺序触诊颈部淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、 颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结 4.触诊甲状腺(前面触诊) :触诊甲状软骨、配合吞咽 触诊 甲状腺峡部及 侧叶(左、右) 5.分别触诊左右颈动脉 6.触诊气管位置 7.听诊颈部血管杂音(甲状腺、血管) 8.整理用物 1 1.态度严肃认真、爱伤观念强 2.操作熟练、连贯、正确有效 3.各部份检查顺序正确(视、触、叩、听) 4.完成时间:10 分钟 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 8 2 4 6 4 4 3 1 3 3 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 8 2 4 6 4 4 3 1 3 3 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 6 1 3 4 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 4 1 1 2 颈 部 (40 分) 质量评估 (10 分) 1 . 一般情况及前侧胸肺部检查评分表 一、目的 运用望诊、 触诊、 叩诊、 听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检查, 收集具有重要价值的资料和征象 二、实施要点 1、暴露胸部;2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等; 3、触诊左侧乳房(四个象限及乳头) ;4、触诊右侧乳房(四个象限 及乳头) ;5、用右手触诊左侧腋窝淋巴结; 6、用左手触诊右侧腋窝 淋巴结;7、触诊胸壁弹性、有无压痛; 8、检查双侧呼吸动度;9、 检查双侧触觉语颤;10、检查有无胸膜摩擦感;11、叩诊双侧肺尖; 12、叩诊双侧前胸和侧胸;13、听诊双侧肺尖;14、听诊双侧前胸和 侧胸;15、检查双侧语音共振 三、注意事项 1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和 良好的医德修养。 2.检查过程中,应注意避免交叉感染。 3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。 4.医师应站在病人右侧。检查病人前,应有礼貌地对病人做自 我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病人 密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。 5.检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手 法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。 6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。 . 7.体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反复翻 动病人, 力求建立规范的检查顺序。 通常首先进行生命征和一般检查, 然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神

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